Séjour LSR/BSV 2021

SEJOURS au choix :           

• ⃝   11/09 au 18/09 LA PALMYRE 17 Touristra
• ⃝   08/05 au 15/05 BOIS D'AMONT 39 Cévéo
• ⃝   19/09 au 26/09 KAYSERSBERG 68 Ccas
• ⃝   26/09 au 03/10 ARGELES 66 Azuréva

Association LSR  28

Adresse : 2 rue de la Prévoyance 28000 Chartres               

Responsable BSV : Marie France Lecomte                             Portable :06 14 12 52 41

Participant(e)

Nom :                                                 

Prénom :

Adresse : n°            Rue

Ville :                                                                                       Code postal :

Téléphone portable n° :                                                          Mail :                          

Téléphone fixe n° :

Date de naissance :                                                               

Numéro de sécurité sociale :                                                                        

Montant des ressources ligne 25 (revenu fiscal de réf) :                              Nombre de parts :

Nombre de séjours BSV déjà effectués :

Autonomie : Cocher si vous êtes concernés

• Etat de santé du participant :
• Personne à mobilité réduite, faites vous-même la demande d’aide SNCF en gare
• En cas de transfert à Paris, besoin d’accompagnement par la Fédération

Valise maximum 12 kg (capacité du participant de porter sa valise même en cas d’escaliers)

• Hébergement au Rez-de-Chaussée (sauf si ascenseur) 

Hébergement en chambre double avec :

Moyen de transport :

• Train                              Gare de Départ :
• Voiture

Personne à contacter en cas de besoin:

Nom et prénom :                                                                   Tél :

PRIX DU SEJOUR : 260€

REGLEMENT A L’INSCRIPTION           1 CHEQUE DE 80€ A L’ORDRE DE LSR28                               

1 MOIS AVANT LE DEPART 1 CHEQUE DE 180€  (ou 150€ si déplacement en voiture)  A L’ORDRE DE LSR28

LA TAXE DE SEJOUR EST INCLUS DANS LE PRIX